GECE ALT ISLATMA

Yazar : İvet ALBUKREK, Uzman Psikolojik Danışman

Anne babalar, küçük yaştan itibaren çocuklarının tuvalet ihtiyaçlarını kendilerinin çözümlemelerini beklerler. Oysa, bu faaliyet yeterli düzeyde kas kontrolü gerektirdiğinden, 2-3 yaşından önce gerçekleşemez. Anne ve babanın bu işlemi çocuğu zorlayarak, çok sert ifadeler kullanarak geliştirmeye çalışması, çocukta korku, hiddet ve endişe uyandırır.

Bu tutum, çocukların duygusal dengesini bozduğu gibi, amaçlananın tersine tuvalet alışkanlığı kazanımını geciktirici bir rol de oynayabilir. Tuvalet alışkanlığı, çocuğun endişe üretmesine sebep olmadan, sakin bir şekilde ve zor kullanmadan gerçekleştirildiği sürece etkilidir. Bu alışkanlığın başladığı tarih değil, çocuk için buna hazır olduğu doğru zamanın seçilmesi önemlidir.

Tuvalet eğitiminden kaynaklanarak ortaya çıkan çeşitli davranış sorunlarının en yaygın nedeni bu zorlamadır. Zorlama ile lazımlığa oturtulan çocuklar, daha sonraki aylarda lazımlığa oturmayı reddederler. Aynı çocuklar, lazımlıktan kalkar kalkmaz bile bile idrar ya da dışkılarını tutarlar ve ciddi biçimde kabız olurlar veya altlarına yaparlar. Zorlanan çocukların bazıları, ilerde yataklarını ıslatan, enuretik çocuk olurlar. Bazılarında da çeşitli uyum ve davranış bozuklukları görülebilir. Diğer eğitim konularında olduğu gibi, tuvalet alışkanlığının kazandırılmasında da önemli olan, özverili ve sağduyulu bir tutumla çocuğun desteklenmesidir.

Yaşlara göre tuvalet alışkanlığı

Çocuk 15 aylıktan önce kendiliğinden lazımlığa oturamaz. Kontrolün ilk aşamalarında, idrar kesesi boşalma ihtiyacı duyduğunda bekleyemez. İki yaşlarında çoğunlukla çocukların tuvaletlerini annelerine vaktinde haber verdikleri görülür. 2-2.5 yaşına gelindiğinde ise, çocukların çoğunluğu külotlarını indirerek tuvalete tırmanıp oturmaya ve temizlenme dışında her türlü ihtiyaçlarını kendi başlarına görmeye çalışırlar. 3 yaşlarında, gün içinde rastlanan idrar ve dışkı kaçırmaları azalır, bununla birlikte çocukların tuvalet ihtiyaçlarını gidermek üzere son dakikaya kadar beklemelerine sık rastlanır. 2.5 yaş civarı, çocukların çoğu geceleri yataktan kaldırılarak tuvalete götürülürlerse geceyi kuru geçirirler. Bununla birlikte, 4.5 yaşına kadar bazı kaçırmalar olabilir. Yine bu yaşlarda, çocuklar tuvalet için gece kalkmayı öğrenirler.

Çocuğun gece ve gündüz idrar kontrolünü sağlayabilecek olgunluğa ulaştığı 4-5 yaştan itibaren, gece alt ıslatmalarının çocuk 6 yaşını geçtiği halde devam etmesi bir sorun olarak kabul edilmelidir ve aileler sıklıkla bu sorunun üzerinde durmaktadır. Gece altını ıslatma, gece uyku sırasında farkında olmadan istem dışı idrar yapma olarak tanımlanabilir. Haftada 2’den fazla idrar kaçırılması, gece altını ıslatma olarak kabul edilir. Alt ıslatma, çocukluk çağında ve ileri yaşlarda oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Çocuklarda, tuvalet eğitiminin en geç kazanılan aşaması gece idrar kontrolüdür. Bazı çocuklarda, bu akranlarına göre daha da geç olmakta, çocuk gündüzleri kuru kalıp zamanında tuvalete giderken, gece tuvalet ihtiyacıyla uykudan uyanamamakta ve farkında olmadan idrarını yatağına yapmaktadır. Bu çocuklar, uykusu ağır ve kolay uyandırılamayan çocuklardır.

Bilinçli mi yapıyor?

Bazı anne babalar çocuklarının bilinçli olarak altlarını ıslattıklarını düşünebilir. Bu nedenle çocuklarını yargılayan, suçlayan, hatta cezalandıran aileler vardır. Oysa, çocukların büyük bir çoğunluğu, bilinçli olarak altlarını ıslatmazlar. Bilinçli olarak ıslatsalar bile, çevrelerine bir mesaj vermek için, yani rahatsız oldukları durumları ifade etmek için bunu yaparlar. Her iki durumda da ailelerin, cezadan ve suçlayıcı tavırlardan uzak durmaları gerekir. Bu tip baskıcı tutumlar sorunu arttırmaktan başka bir işe yaramaz. Çoğunluğu bilinçsizce ortaya çıkan bu davranışı anlamak için alta kaçırma davranışının nasıl oluştuğunu bilmek gerekir. Vücudumuzdaki kasların bir kısmını kendi irademizle denetleyebiliriz, ancak bir kısmı irademiz dışında hareket eder. Herhangi bir duygusal sorun yaşadığımızda, kaygı, korku veya gerginlikle idrar torbasını meydana getiren kaslar da vücudumuzdaki diğer organların kasları gibi harekete geçebilir. Tuvalet eğitimini yeni almış çocuklar, bu organın kasları üzerinde yeterince kontrol sağlayamadıkları için altlarına kaçırırlar. Çocuklarda alt ıslatma davranışının geceleri daha çok görülme sebebi de, çocukların bu kasları gece daha zor kontrol edebilmeleridir.

Birçok uyum ve davranış bozukluğunda olduğu gibi, altını ıslatma davranışında da, anne babaların yanlış tutumları, sorunu gidermek yerine daha da arttırabilir. Tırnak yeme, dikkat dağınıklığı, kıskançlık gibi yeni uyum ve davranış bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilir. Ayrıca özgüven eksikliği, içe kapanıklık, aşırı kaygılı olma gibi sorunların ortaya çıkmasına katkıda bulunarak, kişilik gelişimini olumsuz etkileyebilir.

Anne babalar nelere dikkat etmeli?

Alt ıslatma sorunu olan çocukların anne babaları, aşağıdaki konularda dikkatli davranarak, sorunun artmasını ve yeni sorunlara sebebiyet vermesini engelleyebilirler.

Sorunun çözümü için, bu davranışın temelinde neler yattığını bulmak ve sebepleri ortadan kaldırmak için mutlaka profesyonel yardım alınmalıdır. Lütfen, 4 yaşından sonra devam eden alt ıslatma davranışını önemseyin ve çevrenizden önerilen yöntemler ve kulaktan dolma bilgilerle hareket etmek yerine bir psikoloğa başvurun.
Her çocuğun altını ıslatma davranışının altında yatan sebepler farklıdır ve bu sebepler ancak titizlikle çalışılarak ortaya çıkarılabilir. Alt ıslatma davranışının çok yaygın bir sorun olması, geçici ve önemsiz olduğu anlamına gelmez. Aksine ileriki yaşlarda okul başarısızlığından, içekapanıklığa kadar pek çok önemli soruna neden olabilmektedir.
Enüretik çocukların benlik saygılarının düşük olduğunu gösteren araştırma bulguları vardır. Enürezis, özellikle çocukların kişilik gelişiminde etkili olan okul gezilerine katılmak, arkadaşlarının, yakın akrabalarının evlerinde kalmak, tatil için veya sürdürmekte olduğu bir hobisi için yatılı kampta kalmak gibi sosyal faaliyetlere katılımını güçleştirir ve yaşamını önemli ölçüde etkileyebilir.
Böyle bir durumda ailenin sabırlı bir tutum içerisinde olması gerekir. Aslında çocuk da bu durumdan dolayı utanmakta ve gece kuru kalmayı istemektedir. Ancak bu onun elinde olan bir şey değildir.
Çocuğa zaman tanınmalıdır. Her kuru uyandığı sabah için çocuğa “harikasın, bunu başarabileceğini biliyordum” gibi olumlu mesajların verilmesi gerekir. Bunu başaramadığı zamanlarda ise “gelecek sefere denersin, bunun üstesinden beraber gelebiliriz” şeklinde yaklaşılmalıdır. Çocuğun ihtiyacı olan ilgi ve zamandır.

Zaman zaman kuru, zaman zaman ıslak…

Gece alt ıslatma, eğer çocuk gece kuru kalmayı hiç başaramamışsa birincil, eğer en az 6 ay kuru kaldıktan sonra tekrar yatak ıslatmaya başladıysa ya da zaman zaman kuru kalıp zaman zaman alt ıslatma oluyorsa ikincil olarak adlandırılır.

Birincil enürezisde, normal gelişim basamağına daha geç ulaşan bir çocuk söz konusudur. Bu çocuklarda, mesane kaslarında dengesizlik, mesane kapasitesinin sınırlı olması, fizyolojik ya da nörolojik olarak tam gelişmemiş bir mesanenin olması, çocuğun derin bir uyku paternine sahip olması, çok su içme ve gece idrarının az olmasını sağlayan ADH (antidiüretik hormon) ile ilgili problemler sonucu gece idrar yapma ihtiyacı oluşur ve çocuk uyanamayarak altını ıslatır. Genellikle derin uykusu olan çocuklarda mesanenin tam olarak dolduğu hakkındaki bilgiler beyne iletilemeden çocuk yatağını ıslatır.

Birincil enürezis genellikle kalıtsaldır. Çocukluklarında hem anne hem de baba benzer bir sorun yaşamışlarsa, çocuk için de risk yüksek olacaktır. Genellikle gece kuru kalabilme yaşı da benzer olacaktır. Genel popülasyona oranla bu çocuklarda dikkat eksikliği sendromu, öğrenme problemleri ve alerjik bazı problemler daha sıkça görülebilir. Alt ıslatma, erkek çocuklarda kızlara göre 4 kat daha sık görülmektedir. 5 yaşındaki çocukların %15’i halen gece kuru kalamamaktadır. Ancak yaş ilerledikçe bu oran azalmaktadır. Örneğin 14’lü yaşlarda bu oran %3’lere, yetişkinlerde ise %1’lere gerilemektedir. Çok az vakalarda alt ıslatma, adölesan çağa kadar devam etmektedir.

Eğer bu durum, çocuk için sorun oluşturmaya başladıysa, doktora başvurma zamanı da gelmiş demektir. Altını ıslatma yakınması ile doktora getirilen çocuklar daha önce bahsedilen başka bir hastalığın varlığı bakımından incelenir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulur. Altını ıslatan çocukların %95’inde fiziksel bir neden yoktur.

Genellikle eğer çocuk tuvalet eğitimi aldıktan aylar sonra gece alt ıslatmaya başladı ise ikincil enürezis söz konusudur. Bu durum, çocuğun bir güven sorunu olduğunun yansıması olabilir. Yeni bir yere taşınmak, aile üyelerinden veya çok sevdiği birinin ölümü, yeni bir kardeşin doğumu, boşanma, taşınma gibi çocuğun kendini güvende hissetmemesine yol açabileceği bazı olaylar ya da stresli geçen bir tuvalet eğitimi veya altta yatan idrar yolu enfeksiyonu, şeker hastalığı gibi fizyolojik rahatsızlıklar alt ıslatma sorununu gündeme getirebilir. Bu durumda dönemsel alt ıslatma görülür. Önceden böyle bir sorunu olmayan çocukta, psikolojik bir stres olmadan altını ıslatma başlarsa ve davranışsal gerileme söz konusuysa, okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular da varsa bu durum bir an önce mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından değerlendirilmelidir.

Nasıl tedavi edilir?

Tedavi de çeşitli yöntemler mevcuttur. Ancak, ilk basamak olarak çocuğun ne tür bir alt ıslatma alışkanlığına sahip olduğu tespit edilmelidir.Gelişimini tamamlamış çocuklarda mesane egzersizleri ile mesane kapasitesi arttırılabileceği gibi, derin uykusu olan çocuklarda da daha hafif bir uyku düzeni oluşturarak beyine gerekli mesajların iletilmesi sağlanmalıdır. Genelde tedavi metodu başlıca iki çeşittir. Birincisi davranış terapisidir, ikincisi ise ilaçla tedavidir.

Aileye danışmanlık da tedavi sürecinde önem taşır. Aileye danışmanlık yaparken, ailenin çocuğun enürezisine karşı duygu, düşünce ve davranışları incelenir. Aileler bu duruma öfke, utanç ve bıkkınlık hissederek cezalandırma, kıyaslama, utandırma, onun yanında başkalarıyla paylaşma, altını ıslatmasını bahane ederek çocuğun taleplerini reddederek yiyecek ve içeceklerine sürekli kısıtlamalar getirme gibi tutumlarla olumsuz davranabiliyorlar veya çocuğu bezlerken öpüp severek enürezisi destekleyen tutumlarda bulunabiliyorlar. Her iki tutumun da zararlı olduğu aileye açıklanır.

Davranış terapisi ve ilaç tedavisi

Gece kaldırma prosedürü, yatmadan önce tuvaletini yapan ve sıvı alımını azaltan çocuğu, gece uyurken yatma saatinden sonraki 1.5 saat ve katlarındaki periyotlarla tuvalete kaldırmakla yapılmaktadır. Uykunun 1.5 saatlik periyotlarla hafiflediği ve yine aynı sürede mesanenin dolduğu bilinmektedir. Hem çocuğa hem de aileye görev düşmektedir. Çocuğu tuvalete kaldırmakla yetinmeyip onun yürüyerek tuvalete kadar gitmesine ve dönüşte tekrar yatağına kadar gitmesine refakat etmek gerekir. Ayrıca çocuğun uyuduktan sonra hangi saat diliminde altını ıslattığının tespit edilmeye çalışılması, kaç saat sonra kaldırılacağına karar verilmesi açısından önemlidir. Bir veya iki kere kaldırmak kuru kalkması için yeterli olacaktır. Çocuk yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini şartlandırmalı, sorumluluğu paylaşmalıdır. Sonuçta birkaç hafta sonra çocuğunuzun kendiliğinden kalkıp tuvalete gittiğini ve kuru gece geçirdiğini görmeniz mümkün olacaktır.

Takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri ise çocuğun motivasyonunu artırır ve ona sorumluluk verir. Bu yöntemde çocuk ıslak veya kuru olduğu geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır. Eğer takvimde işaretlenmiş olan kuru günler çoksa çocuğa ödül verilir. Duygusal içeriği olan ödüller (kucaklamak, başardığını hissettirmek, aferin demek) daha etkili olur. Çocuğun dikkati probleme yoğunlaştırılmamalıdır. Başarısızlıklar dikkate alınmamalı, başarı ödüllendirilmelidir.

İdrar yolu çevresi (kas egzersizi) prosedüründe amaç, idrar tutmaya yarayan birtakım adaleleri, tıpkı haltercinin yaptığı adale gelişimi gibi geliştirmek ve böylece idrar tutmayı sağlamaktır. Bu yöntemde çocuğa genital bölge ile poposu arasındaki adaleleri kasmasını ve gevşetmesini koordineli olarak öğretmek ve bu adaleleri güçlendirerek idrar tutmayı sağlamak, çocuğa idrarı geldiğinde bir süre tutmasını öğretmek ve bu süreyi giderek arttırarak idrar tonusu ve kapasitesinin arttırılması hedeflemek temel amaçtır. Şüphesiz bu yöntemin başarılı olabilmesi için aile ve doktor arasında sıkı bir iletişimin olması gerekir.

İdrar alarm cihazı yönteminde, çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla idrar alarmı denilen bir zil çalar ve çocuk uyanarak tuvalete gider.

Çocuğun tedaviye dirençli olması, birlikte davranış ve duygulanım sorunlarının görülmesi, zorlu yaşam olaylarından sonra başlayan ikincil enürezis olması söz konusu ise bir uzmana başvurarak psikoterapi görmesi gerekir.

İkinci yöntem olan ilaç tedavisinde ise, sık kullanılan iki ilaçtan bahsedilmektedir. Uyku derinliğini azaltan ve sidik torbasına etki yapan ilaçların 4-16 hafta boyunca uygulanması gece işemelerinde %70-80 oranında etkili olabildiği saptanmıştır. Ancak ilaç tedavisine çok zorunlu durumlarda başvurulmaktadır.

Kesin olan bir şey var ki, alt ıslatma bir gün biter. Bunu bilip, sakin olunması önemlidir.